线条显示	MRI显示	MRI显示
图4-21 椎曲紊乱，椎间盘与椎间突突入椎管以及后纵韧带或黄韧带增厚示意图
图4-22 椎曲变直后颈3、4，颈4、5，颈5、6椎间盘突入椎管压迫脊髓MRI显像。

2．后纵韧带和椎管后缘的黄韧带的张力和长短，是按正常的椎曲排列的。椎曲如果增大或变直或者反弓，后纵韧带发生折叠而增厚，甚至变性钙化（图4-23），黄韧带也因张力而增厚（图4-24），椎管受前后增厚的组织占位而变窄，脊髓受压（图4-21）。

图4-23  MRI显示后纵韧带钙化（线条所指）
图4-24  MRI显示黄韧带肥厚（线条所指）

3．颈脊髓为扁圆柱状，中下段粗大称之为颈膨大。颈髓内部病变时，首先引起上肢功能障碍，继续发展才出现下肢功能障碍；若颈脊髓外部受压，则先有下肢的感觉麻痹，步态不稳，运动障碍，病变继续发展才出现上肢功能障碍。当髓外病变偏于一侧时，对侧下肢出现感觉障碍，同侧半身出现运动障碍，Babinski 征阳性，临床称之为半切（Brown-Sequard）综合征。

[病因]

1．颈椎间盘突出症或颈椎病治疗不当，迁延日久，椎间盘突出后逐步纤维软骨化，由于颈曲的改变或侧弯，而压迫脊髓。

2．颈椎钩椎关节紊乱，椎曲变直，长期得不到正确治疗，导致多个椎间盘突出，并继发黄韧带肥厚，导致椎管狭窄。

3．头颈部外伤 除造成骨折脱位的严重外伤以外，头颈部外伤还可造成急性髓核突出、韧带及关节囊损伤，创伤性水肿、渗出，局部出血，血肿机化后，造成椎管内容积变小，压迫脊髓。

4．慢性劳损导致颈椎退行性变 慢性劳损所导致的颈椎间盘、钩椎关节、韧带的退行性变，在椎体的后缘形成骨刺，钩椎关节增生肥大，黄韧带松弛、增厚而突入椎管，后纵韧带纤维增生及硬化，造成颈椎管矢状径的变小，对脊髓产生机械性压迫。

5．外伤和劳损可造成颈椎关节不稳与松动，可因颈椎的活动或体位而影响椎管的容积。

6．先天发育性椎管狭窄 先天发育性椎管狭窄是由于胎生性椎管发育不全，椎管矢状径绝对值小于12㎜，椎管狭小，椎管内有效间隙缩小，脊髓组织处于临界饱和状态。如遇上述外伤、劳损、退行性变等因素，极易刺激、压迫脊髓而引起症状。这种情况，不但发病早，病情重，且治疗困难，预后差。

7．脊髓神经营养因素 造成椎管狭窄的这些因素不但直接压迫脊髓，还可导致脑脊液梗阻，同时，刺激、压迫脊髓血管，可出现某组脊髓血管的痉挛、狭窄、甚至血栓形成。减少或中断脊髓的血供，而引起相应供血区表现出各种脊髓缺血和神经营养障碍的症状。

[诊断]

● 临床表现

好发于中老年人，长期伏案工作者。多有慢性颈椎病史，自觉头晕，头重脚轻，步态不稳，或上肢发抖，胸闷有紧束感；或伴心悸，头痛，睡眠欠佳，颈部活动障碍，严重者有痉挛性不全瘫痪或一侧上肢无力，甚则小便障碍。

● 诊断依据

1．发病年龄多在40岁以上，常有慢性劳损的因素，或有外伤史。

2．下肢感觉、运动障碍为其首发症状，单侧或双侧下肢麻木、沉重感，行走困难，步态不稳，双脚有踩棉花的“踏空感”；下肢多有感觉障碍，浅反射减退或消失，深感觉存在；或下肢肌张力增高，呈不完全性痉挛性瘫痪；膝、跟腱反射亢进，踝、髌阵挛阳性，肌痉挛侧的Babinski 征阳性。

3．颈部僵硬，后伸或侧弯活动受限，棘突或棘突旁有压痛。

4．上肢可出现一侧或两侧的麻木、疼痛，手无力，持物不稳，精细动作困难。肱二、三头肌腱反射亢进，Hoffmann 征阳性。

5．感觉障碍平面不规则，躯干部常从第2或第4肋以下感觉障碍，胸或腹部发紧有“束带感”，部分病人有大小便功能障碍。如若出现痛觉、温觉与触觉分离现象，多为脊髓半侧受压所致——半切综合征。

6．交感神经刺激症状，如头晕、头痛、半身出汗，胸闷、心悸，失眠等。

7．影像学诊断

（1）X线检查：颈椎平片上可见颈椎椎曲变直或向后成角，或阶梯状改变，椎间隙狭窄，椎体后缘骨刺形成，斜位片可见椎间孔变小，关节突关节重叠，韧带钙化等（图4-25）。

图4-25  颈椎变直、椎间隙狭窄、颈2、3梯形变、椎体与椎管比值小于1︰0.75

（资料来源：北京光明骨伤医院）

（2）CT扫描：应作为颈椎管狭窄症的常规检查，显示椎体后缘骨刺、椎管容积、黄韧带和后纵韧带的增厚及钙化情况。

（3） MRI：清楚地分辨骨、椎间盘、脊髓、神经根及其他软组织的形态，判断脊髓受压的情况和脊髓的变性情况。可了解压迫源是骨刺、椎间盘，或者是增厚的黄韧带。

根据上述2、3、4、7项，并作鉴别诊断后，可确诊。

● 诊断分型

颈椎管狭窄症根据临床观察，常见有四种类型：

1．椎间盘型  多发于中老年人，由于多个椎间盘突出、退化，椎曲变直或反弓，椎间突（即上下椎体软骨环增生和退化的椎间盘组成的突起）突入椎管，压迫脊髓。因为多节段病变，而又无神经根型痛苦，故早期很少就诊。常见侵犯锥体束，患者诉手足无力，下肢发紧，行走不稳、不能快步，手握力差，持物易坠落，有时感四肢麻木，脚落地似踩棉感；有的胸或腰部有束带感或负重感。重症者可出现行走困难，二便失禁或尿潴留，甚至四肢瘫痪卧床不起。一般不一定有颈肩痛，自觉颈部无不适，但手动作笨拙，细小动作失灵，如穿针写小字不能。步态不稳、易跌倒，不能跨越障碍，检查时可发现上下肢肌腱反射亢进，Hoffmann症阳性，髌阵挛、踝阵挛可以阳性，肌张力高；重症时Babinski症可以阳性。早期不会有感觉障碍，重症时可出现痛觉减退，但不规则。影像学支持诊断。这种类型占颈椎管狭窄症的多数。

2．椎管型  由于颈4、5、6某一椎间盘突出、退化，椎体旋转并颈椎侧弯，导致局部椎管管腔狭窄；或后纵韧带钙化，黄韧带肥厚——即椎管内容物增生，导致椎管管腔狭窄。影像学支持诊断。

3．颈腰混合型  即颈椎管狭窄和腰椎管狭窄同时存在，除有颈椎管狭窄症症状体征外，合并有下肢间歇性跛行，马尾神经压迫症状，如尿频、大便无力或二便失禁。检查：鞍区麻痹，腱反射减弱。X线照片腰椎椎曲变直或反弓或腰椎滑脱，CT、MRI可见腰椎多个椎间盘突出，压迫硬脊膜或明显腰椎滑脱。

4．脊髓半切综合征（Brown Sequard Syndrome）  多发生于老年人。常见于颈5、6，陈旧性椎间盘突出纤维软骨化突入椎管，呈横贯状压迫脊髓，将脊髓向对侧挤压，导致对侧脊髓和神经根受骨性压迫。临床表现为对侧的上肢萎软无力，不能抬举，但肌肉萎缩不明显，脊髓节段支配区痛感和温度降低，少汗或无汗。影像学支持诊断。

脊髓半切综合征所出现的脊髓损伤，是由于浅感觉传导径路进入脊髓后先交叉再上行，而深感觉传导径路则先上行后交叉。半横切后，在切断水平以下，同侧出现：

（1）由于切断了皮质脊髓束，上运动神经元瘫痪；因锥体系的抑制作用被阻断，肌张力增强，深反射亢进，出现病理反射。

（2）皮肤血管运动麻痹。

（3）由于切断后索，触觉和本体感觉障碍，包括关节位置觉和振动觉丧失，两点辨别觉也消失。

（4）皮肤感觉过敏，于对侧则出现痛觉和温觉的丧失和钝麻。

（5）由于损伤脊髓前角，与切断节段相当，有节段性下运动神经元瘫痪和感觉障碍。

● 辩证诊断

按中医的辩证法则，颈椎管狭窄可分为肝阴不足型和督脉阳虚型。

1．肝阴不足型  肝阴不足，血不养精，肝风内动，证见头目眩晕，胸闷心悸，睡眠不宁，四肢麻痹、颤抖、无力，面色苍白，舌质淡红，舌苔白，脉弦细、无力。

2．督脉阳虚型  证见四肢无力，四肢发冷，疲倦，盗汗或自汗，便溏、尿频，舌质淡红，舌苔白滑，脉虚无力。

● 鉴别诊断

凡有脊髓受刺激或损害者，有些颈椎的外伤和疾病能够容易地从X线平片上排除，如颈椎骨折脱位、寰枢椎半脱位、颈椎先天性畸形、颈椎骨结核、颈椎骨肿瘤等。有些疾病需仔细进行鉴别：特别是与颈髓肿瘤、脊髓空洞症和运动神经元疾病相鉴别（参考颈椎病鉴别诊断）。

[治疗]

● 治疗原则

理筋，调曲，练功。

● 治疗方法

1．理筋

（1）膏摩药熨：对颈胸背部进行膏摩药熨，缓解肌肉紧张粘连。

（2）骨空针调压法：选用颈胸椎的华佗夹脊穴、肩井、肩中腧、肩外腧、曲垣等穴针刺调压；四肢穴位按循经取穴。

2．调曲

（1）牵引：以仰卧位牵引3kg～5kg，牵30分钟～40分钟，每天1次。不宜超重牵引，安装牵引后随时了解患者自我感觉，如有脊髓刺激症状，应停止使用。

（2）调椎整曲法，颈椎管狭窄症应用调椎整曲法需有丰富的临床经验，手法需十分轻巧，用轻揉的牵引折顶法，施行本法时以患者颈部后伸的自如活动度为标准，如在折顶过程中，患者有四肢麻痹感，则停止应用，改用其它方法。如颈腰混合型，配合腰椎的调椎整曲。

3． 辩证方药疗法  辩证选用方药，肝阴不足型选用劳伤丸或滋风活血汤或天麻丸。督脉阳虚型选用金匮肾气丸或补肾熟干地黄丸或还少丹、右归饮、舒筋保安汤等方辩证选用，加减化裁。上述方剂见第三章辩证方药疗法。

4． 练功疗法  选用“以宗健脊身强十八式”第五式左右开弓式、第六式双胛合拢式、第七式抱肩转胸式、第八式抱背转胸式、第九式摸膝转胸式、第十式挺胸后伸式。

5．手术治疗  手术可以扩大局部椎管，解除局部的脊髓压迫，但手术后的复发率和后遗症也不容忽视，因此，如经整脊疗法一疗程无效者，可考虑手术治疗。但必须掌握好适应症，严格、精细的手术技术，才能得到满意的治疗效果。

● 疗效判断

痊愈：主要症状体征消失，颈曲明显改善，能正常生活和工作。随访两年无复发。

临床治愈：主要症状体征消失，四肢肌力恢复达4级，无脊髓刺激体征，颈曲明显改善。

好转：上肢运动肌力恢复达3级，下肢步态改善，霍夫曼氏征弱阳性。颈曲有改善。

无效：症状体征和颈曲均无改善。

● 治疗注意事项

1．临床检查颈椎管狭窄症患者，不宜做颈椎的被动活动，例如，臂丛牵拉试验、桡动脉试验、椎间孔压迫试验，以及颈部的被动过伸、侧屈，均不宜应用，以免加重脊髓损伤。

2．应用调椎整曲时，对折顶法和牵引法需十分小心，注意操作技巧。半切综合征慎用牵引法。

3．整脊疗法应用一疗程为4周。一般临床治愈为6周～8周。如一疗程不见效或有加重者，可改手术治疗。

4．整脊疗法禁用颈椎的斜扳法，60岁以上老人椎间盘严重退化，骨质疏松者禁用旋转法。

[预后]

本病如为椎间盘型，整脊疗法治愈率较高，一般6周～8周可恢复。对椎管型和脊髓半切综合征，经整脊治疗2周，疗效不显著者，可改手术疗法。

　

腰椎管狭窄症

 

[病名概念]

腰椎管因椎曲紊乱、椎间突、椎间盘突入椎管，或椎体位移、软组织增生等原因，导致一个或多个平面管腔狭窄，压迫马尾或神经根而产生临床症状，称腰椎管狭窄症。

[功能解剖和损伤机制]

1．腰椎管的前壁为椎体后面、椎间盘后缘及后纵韧带，两侧为椎弓根，后方为椎板、后关节和黄韧带。椎管内有硬膜囊，囊外有脂肪组织、血管及从囊内穿出的神经根，囊内在腰2以上为脊髓圆锥及神经根，腰2以下为马尾神经。

2．椎管是椎体的椎孔叠加组成的。正常发育的腰椎椎曲决定了其管腔的大小。而维持正常椎曲的排列依靠椎间盘。当某一个或多个椎间盘突出或退化，可导致椎曲紊乱；另一方面，椎体的上下骨骺环是纤维环的附着点，在正常情况下，椎体上下骨骺环和所附着的纤维环均比椎体宽大。随着年龄或外伤因素，骨骺环退变、钙化，出现唇形增生，上下钙化了的骨骺环与退化的椎间盘一起形成纤维软骨性或骨性“椎间突”。当椎曲一旦紊乱，椎间突突入椎管，导致一个平面或多个平面的管腔狭窄。（图4-57、58）

A	B
图4-57 椎间突突入椎管影像学显示 （A、MRI，B、X线片）

2．椎管的前缘是后纵韧带，后缘是黄韧带，当椎曲一旦紊乱，由于张力或皱折重叠，这些韧带都会增厚，而导致管腔狭窄。

3．侧隐窝是椎管两侧的延伸部，其外界是椎弓根内壁，后方是上关节突前壁、黄韧带外侧部及相应椎板上缘，前方是椎体后缘的外侧部分及相应的椎间盘，内侧为开放区，与硬膜及硬膜外脂肪、血管丛相邻。侧隐窝内有从硬膜囊内穿出的神经根通过，并向外进入椎间孔。由于椎曲改变，关节的前倾应力导致侧隐窝狭窄，神经根管和侧隐窝均可因椎曲紊乱，椎体位移或椎间突突入椎管而继发狭窄（图4-58）。

A	B
图4-58 腰椎管椎间突突入，黄韧带肥厚前后“夹击”引起椎管狭窄 （A、椎管矢状面示意图；B、MRI显示，腰4、5，腰5、骶1椎间盘突入后缘黄韧带肥厚）。
图4-59 陈旧性12胸椎骨折（线条所指）继发腰椎管狭窄（资料来源：北京光明骨伤医院）

[病因]

1．慢性劳损  因过度劳累或久坐的职业，导致椎间盘突出或早期退变，椎间隙变窄，椎体塌陷。另一方面，因为椎体骨骺环软骨因应力作用而骨化，出现唇形增生，与变性的椎间盘形成椎间突，其原有的弹性生物力学功能减退，不能将其承受的压力均匀地向四周传播。椎间隙狭窄和生物力学改变并引起后关节的紊乱，椎曲变直，后纵韧带和黄韧带因弹性生物力学功能紊乱而增厚。椎管的前壁因椎曲变直，椎间突突入，后纵韧带增厚而占位；后壁黄韧带增厚突入椎管，椎管出现前后“夹击”的狭窄（图4-58）。

2．因椎弓峡部裂椎体滑脱，椎体位移；或骨质疏松、椎体塌陷，椎曲紊乱；或陈旧性脊椎骨折未复位（图4-59），继发椎曲紊乱，引起管腔狭窄。

3．脊椎手术后继发  陆裕朴、胥少汀和葛宝丰等指出，脊椎手术后可继发椎管狭窄，其原因如下：

（1）椎间盘摘除手术后，由于椎间盘摘除，椎间隙变窄，椎体塌陷；另一方面，椎间盘突出症引起的结构力学紊乱，如腰椎侧弯，椎曲变直未能纠正，继发多个椎间盘突出、退变（图4-60）。

B	B
图4-60 腰5骶1椎间盘突出症行开窗手术切除椎间盘，患者腿痛减轻，但腰痛始终存在；半年后，又发腰腿痛，X线片示侧弯，椎曲变直（A、B）。“腰椎间盘突出的部分患者手术摘出间盘，可以达到缓解坐骨神经痛，但不能恢复腰椎的正常力学功能”。（引自《现代骨科学》）（资料来源：北京光明骨伤医院

（2）手术创伤及出血引起的椎管内瘢痕组织增生及粘连。

（3）手术破坏了脊柱的稳定性，引起脊柱滑移。

（4）手术破坏了脊柱的生物力学，从而继发创伤性骨、纤维结构增生。

（5）全椎板或半椎板切除后，后方软组织突入椎管并与硬膜粘连。

（6）脊柱融合术后引起的椎板增厚。

（7）手术不慎，椎管内遗留碎骨块。除手术外，临床还可见到经过暴力反复推拿的患者，椎管内有明显的粘连及骨与纤维结构增生，致椎管狭窄。

4．先天性小椎管，先天性短椎弓根及椎弓根内聚以致椎管矢状径及横径变小，但幼时没有症状，随着发育过程椎管和其内容物逐渐不相适应，才出现狭窄症状。或软骨发育不全症，在发育过程中逐渐发生狭窄而出现症状。

5．传统医学病因学说  参考腰椎间盘突出症的病因学说。

[诊断]

● 临床表现

本症多见于中老年人，青壮年也有发病，以椎间盘型为主。

1．症状

（1）持续性下腰痛和腿痛：临床可见有单纯腰痛者，也有单纯腿痛者，也可腰腿同时疼痛。下肢痛可单侧也可双侧。如腰腿同时疼痛，则腰痛多见于发病的早期，逐渐出现腿痛，至晚期除马尾神经受压之外，其腰痛的特点多显于站立位或走路过久出现腰痛，进行性加重；若卧位、蹲位或骑自行车时，疼痛多自行减轻。腰部常强迫于前屈位姿势，后伸时腰痛加重。

（2）间歇性跛行：为腰椎管狭窄症最典型的症状，90％以上患者有此症状，多在走路和锻炼以后．出现单侧或双侧下肢麻木、沉重、疼痛和无力，越走症状越严重，被迫采取休息、下蹲后症状很快缓解，可继续行走，至出现同样症状时再休息。这是由于椎管或神经根管相应的神经根部呈现充血，此对正常人并无症状。

（3）足底感觉异常：足落地时有“踩棉花”的感觉或如针刺状麻痹不仁。

（4）椎管狭窄严重可出现不全性弛缓性截瘫，双下肢不能站立步行，排便无力或癃闭。

2．体征 

（1）脊柱可有侧弯，患者常采取腰部略向前屈的姿势．腰部后伸明显受限，腰部过伸试验阳性。

（2）小腿和足可有触觉和痛觉减退。肌力减退，常表现为肌张力减弱。有时可出现膝腱反射和跟腱反射的改变，如减弱、消失。如马尾神经受压，可出现鞍区麻木或肛门括约肌松弛无力。

（3）直腿抬高试验多为阴性或弱阳性，无病理反射。

3．X线检查

腰椎管狭窄症的正位片表现为侧弯，椎弓根粗大，椎弓根间距小，椎间关节肥大且向中线偏移，下关节突间距小，椎板间隙狭窄。侧位片表现为椎曲紊乱：在退变型多为椎曲变直，甚至反弓；在滑脱型多出现下曲上弓，椎体间有滑移；在骨质疏松型多为椎曲增大。椎体后缘骨质增生，椎弓根短，关节肥大，椎间孔小，椎间隙狭窄。斜位片可见椎弓根切迹小、椎间孔狭窄及峡部不连等。

4．CT扫描

CT扫描可观察骨性结构的形态，也可显示椎间盘、黄韧带、神经根的轮廓及它们之间的相互关系。对发育性椎管狭窄需在轴位断层片上测量，在椎板头侧缘水平椎管矢状径小于或等于13㎜时被视为发育性椎管狭窄。骨性椎管狭窄不仅表现为矢状径狭小，而且常常有关节突向中线靠拢、肥大，或椎弓根间距减小，小于20mm。发育性椎管狭窄常发生在第2、3、4腰椎水平；而退变性狭窄则常发生在第4、5腰椎和第1骶椎水平。一般沿神经根的走向，在不同层面上辨认神经根与周围结构的关系。椎间盘纤维环膨出，上关节突肥大、增生及黄韧带肥厚等是神经根管狭窄的原因。

5．MRI  可提供椎管的矢状面、冠状面及轴位横断面的影像，清晰地显示硬膜囊的受压情况。

6．肌电图检查  受压迫的神经支配区的下肢肌肉，可出现功能性瘫痪的运动障碍电位，或体感电位（SEP）潜伏期平均值（mS）延长。

● 诊断依据

根据症状（1）（2），体征（1）（2）（3）和X线片表现或症状（4）和X线、CT表现，排除结核、肿瘤后，即可确诊。

● 诊断分型

腰椎管狭窄症的分型，主要是为了指导治疗。为方便临床参考，除了提出作者的整脊学分型之外，将部位的分型法也附上。

1．整脊学分型法

（1）椎间盘型：指多个椎间盘突出、退变，椎间突突入椎管，引起椎管狭窄。多见于中青年人，其特点为X线片示椎曲变直；MRI示多个椎间盘突出，压迫硬膜囊（如图4-57A）。

（2）滑脱型：指腰椎弓裂，椎体滑脱，多见于中老年人。也有外伤性骨折未复位，骨性椎体突入椎管，引起椎管狭窄。X线照片有双侧峡部裂，一个椎体滑脱II度以上，或多个椎体滑脱（图4-61）。如外伤性骨折，有骨折病史，X线片显示椎体楔状改变，椎体突入椎管。

（3）骨质疏松型因多个椎体骨质疏松，椎体压缩、塌陷，椎曲紊乱，导致椎管狭窄（图4-62）。多见于中老年人。

图4-61 腰椎3、4旋移型滑脱，腰5骶1II度滑脱，椎管狭窄（资料来源：北京光明骨伤医院）	图4-62 胸12、腰1、2、3骨质疏松，“元宝状”改变，椎曲上弓下曲，椎管狭窄。

（4）混合型：腰椎椎管狭窄同时存在颈椎椎管狭窄，此类型中老年人多见。

上述类型再根据病情分级：Ⅰ级为下腰痛，间歇性跛行，行走100米出现症状加重，大、小便正常，下肢肌力III、IV级者；Ⅱ级为下腰痛，间歇性跛行50米症状加重，或伴有尿频、尿失控者；Ⅲ级为下腰痛，不能行走或需扶拐行走，大小便功能障碍，下肢肌力Ⅱ级；Ⅳ级患者出现不全性瘫痪，大小便障碍，下肢肌力Ⅱ级以下。

2．狭窄部位分型法

（1）椎管型

椎管Ⅰ型：

1）长期慢性下腰痛伴下肢疼痛、无力，久坐、久站、久行腰及下肢酸胀无力、间歇性跛行。

2）小腿局部感觉迟钝或麻木，腱反射减弱，肌力3～4级。

3）X线照片，椎曲增大或变直，弓顶距离≥2.2cm或≤1.8cm（正常1.8cm～2.2cm—Seze测量法，以下同），有侧弯或椎弓可出现隐裂，椎体旋转，假性滑脱。

4）SEP明显延长（正常值19.2 ms～20.8ms）。

5）CT显示椎管横径≤23mm，矢径≤17mm。

6）MRI显示硬膜囊受压、黄韧带增厚。

椎管Ⅱ型：

1）跛行需扶拐，甚至不能站立行走，需坐轮椅。

2）下肢及肛门区皮肤感觉迟钝。有性功能、膀胱、直肠功能障碍，如阳萎（中青年），小便频或失禁，大便无力等。

3）下肢肌肉萎缩、肌力2～3级，腱反射减弱。

4）X线照片，椎间隙变窄，椎体旋转、位移，椎曲增大或变直、反弓，侧弯，弓顶距离≥3cm或消失。

5）CT椎管较Ⅰ型狭窄者。

6）MRI显示硬脊膜囊受压变形，黄韧带肥厚，压迫硬脊膜。

（2）根管型：

根管Ⅰ型：

1）腰腿痛史，反复发作，单下肢放射疼痛，伴麻痹、跛行。

2）股四头肌、小腿三头肌张力下降，肌萎缩3cm以内，直腿抬高试验60º以内阳性，加强试验阳性，腱反射减弱，跖趾背伸，足背伸，伸直抬腿肌力下降。

3）X线片显示：侧弯、旋转、椎曲弓顶距离≥2.2cm或≤1.8cm者。

4）SEP延长明显。

5）CT显示侧隐窝≥3mm（正常5mm～7mm），CTM示神经根受压。

根管Ⅱ型：

1）腰腿痛，腰僵，单下肢放射痛，步行困难。

2）股四头肌，小腿三头肌萎缩超过3cm，肌力3级。直腿抬高试验30º以下阳性，加强试验强阳性，腱反射明显减弱。

3）X线片，侧弯、旋转，椎曲弓顶距离≥2.2cm或≤1.8cm。

4）SEP延长显著。

5）CT显示侧隐窝≤3mm，CTM示神经根卡压。

（3）混合型：

1）混合型（椎管Ⅰ型，根管Ⅰ型同时存在）

2）混合Ⅱ型（椎管Ⅱ型，根管Ⅱ型同时存在）

● 辩证诊断

参考腰椎间盘突出症辩证诊断法。

● 鉴别诊断

1．腰椎结核或骨髓炎  X线照片可鉴别：结核者椎体软骨面破坏，椎间隙消失，或有寒性脓疡；骨髓炎者有广泛骨质增生，有腰部红、肿、热、痛病史。必要时CT、MRI协助鉴别诊断。

2．血栓闭塞性脉管炎  有下肢的麻木、疼痛和间歇性跛行，足背动脉和胫后动脉搏动减弱或消失，晚期可出现肢体远端坏死。

3．马尾神经肿瘤  有马尾神经受压的感觉、运动障碍和腱反射的改变，无间歇性跛行。脊髓造影、CT、MRI可明确诊断。

[治疗]

● 治疗原则

理筋、调曲、练功。

● 治疗方法

1．理筋法

（1）腰部药熨膏摩，每天1次。

（2）一些患者腰背肌粘连严重者，可用刺络放血拔罐或走罐疗法。

（3）骨空针刺法，选用华佗夹脊、八髎，双侧秩边、委中、承山、光明加电针，每天1次。

（4）束挽疗法，本法对恢复下肢肌力有良好作用，具体操作详见第三章第二节中“整脊四大综合疗法—针灸外治法”

2．辩证调曲法  1疗程为4周～6周。如是混合型需6周～8周。具体方法如下：

（1）椎间盘型，椎曲变直者：辩证施行第二维牵引和第四维牵引调曲法。

（2）滑脱型，按腰椎滑脱辩证施法，参考上节。

（3）骨质疏松型：辩证选用第一维牵引和第三维牵引调曲法。

（4）混合型，首先调理腰椎，根据腰椎管狭窄的分型施法，2周后再调理颈椎，按颈椎管狭窄症处理。

3．练功疗法  根据分型，如是椎间盘型，选用“以宗健脊强身十八式”中第十六式过伸腰肢式、第十四式前弓后箭式；如是滑脱型和骨质疏松型，选用第十二式点头哈腰式、第十七式床上起坐式。

4．方药辩证论治法  参考腰椎间盘突出症方药辩证论治法。本症以肝肾阳虚，命门火衰，督脉阳虚为主。常用右归饮、搜损寻痛丸、补骨脂丸、补肾熟干地黄丸等方剂，随证加减。参考第三章“辩证方药疗法”。

● 疗效判断

1．痊愈  症状、体征消失，步行500米无腰痛，无下肢麻痛症状，大小便正常，肌力

Ⅳ级以上，X线检查正位片侧弯恢复5度以内，侧位片椎曲弓顶距离：原来椎曲的弓顶距离消失者，恢复达1.5cm；如原来为上弓下曲型则上段腰1、2弓顶距离恢复分别达0.5cm、0.8cm～1cm，腰3弓顶距离恢复到2cm者，2年随访无复发者。

2．临床治愈  符合痊愈标准，但未随访，或2年内有复发者。

3．好转  尚有下肢麻痹无力，行走300米不用扶拐，大小便正常，下肢肌力4级以上，X线片正位侧弯恢复在10度以内；侧位椎曲恢复，弓顶距离原消失者恢复在0.5cm～1cm；原上弓下曲者，腰1、2上弓分别恢复0.2、1cm。

4．无效  症状、体征和X线检查均无改善。

● 治疗注意事项

1．本症不宜作腰椎旋转复位和侧扳法。施行手法，请参照整脊八法的适应症和禁忌症。

2．在应用四维牵引时，需根据患者的承受能力，特别是要注意合并有支气管哮喘，严重心脏病或高血压者，不宜应用此法，可改用第一维或第三维牵引法。

3．对先天性椎管狭窄症，宜手术治疗。

[预后]

1．本症的治疗主要是调曲，疗效与腰曲紊乱的程度、年龄、病程有关。一般应用整脊法2周～4周，症状体征显著减轻；4周～6周大部分症状体征可消失。如属高龄患者，病程较长者或合并颈椎管狭窄，往往需6周～8周。

2．合理的功能锻炼是很重要的治疗方法之一。特别是经调曲治疗后坚持练功有效预防复发。本院观察腰椎管狭窄症治愈率86.7%，复发率为10%，在复发病例中主要是未坚持练功。

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